手毛(随评《临症指南医案·木克土》毛案手轻)

毛案，刻下见症以“胸胁板实”为主症，说明这是一个结胸类证。“呼吸周身牵掣”类似内风，而实际上胸胁板实而痛，引起呼吸牵扯痛甚相关。“舌黄烦渴”，说明热盛。“目微黄”，说明邪热有攻肺或入血的可能性。

“起于频吐食物痰饮，即胸脘痛胀”，是对发病之时症状的追溯，说明这是一个自发内入形成的结胸类证。频吐后即痛胀，说明这个病成型非常快，是一个升降出入严重障碍的大证、急证、重证。

那么按照《伤寒论》一般辩证思维，这就该用大陷胸，或者你稍微退一步，用小陷胸，或者借用一个承气，打破这种初成的闭结。而叶天士考虑到“平昔宜于温补”的体质状态，说明这个人平时阳虚，所以就再退了一步，用了一诊这个方：夏、陈、杏、寇、楝、胡、姜、篓，这实际上有一个小柴胡合小陷胸或泻心的影子为攻病的主体，但实际上是一个弱化了的、加强气行流动而不是直接攻破散。

这实际上就有点“手软”了。当这个升降出入严重障碍的大证、急证、重证，胸脘结满紧实疼痛拒按，就应该先攻、先陷，破开邪结，一切好说。

二诊“心中懊恼，噫痛，气分痰热未平，用温胆法。”从叙述来看，症状似乎是减轻的，故用温胆法，开痰行滞就可以了。也算过得去。

读这一案，总的来说，还是觉得叶的手软了一点。孟河师门丁甘仁，我也读到过类似的医案。可能我面对这个病，这一类情况，就会先攻一手，哪怕我退一步，用轻一点，连夏篓加一个枳实或者大黄——伤寒门风。

而《指南》把本案划到“木克土”一门，我觉得也可以商榷。

因为这个病主体是土壅为主，最多讲是土壅木郁，其解法主体在破土壅，哪怕你借宣木郁来开土壅，而主体不是木郁克土。