wass(WASS峰会｜针对病因有效治疗，可改善部分儿童的听力损失)

7月3日，第六届唯听听力及言语峰会（简称WASS峰会）成功在上海召开。本次峰会以“声缤纷 听世界”为主题，围绕“全生命周期听力大健康之探索”，分为先导篇、小儿篇、老年篇、解决方案篇等，并设置了圆桌讨论和辩论等创意环节。听力行业通讯以WASS会议官邀媒体的视角，将不同板块的学术理念整合分享，为您呈现一场最全面的WASS盛宴。

众所周知，听障儿童的早期干预对儿童一生都影响深远，它涉及到听障儿童的语言、学习、社交、身心健康等方方面面。过去一般认为听力干预的最佳时间是6个月开始佩戴助听器、或1周岁植入人工耳蜗。那么，从3个月到6个月的重要黄金时期，我们能做的就只有“等待”和“观察”吗？我们在“早发现”之后，能采取哪些实际行动，来帮助聋儿及其家庭呢？第六届WASS峰会“全生命周期听力大健康之探索——小儿篇”来告诉您答案。

一、早期干预

不同实现途径

早期声放大助听干预 & 小耳朵·大健康

复旦大学附属儿科医院（国家儿童医学中心）耳鼻咽喉头颈外科主任许政敏教授、四川大学华西临床医学院/华西医院耳鼻咽喉-头颈外科党支部书记郑芸教授，分别从“早期声放大干预”及“小耳朵 大健康”的角度，提出了听障儿童早期干预的方法选择。

许政敏：听障儿童早期声放大助听干预

许政敏教授首先提出了“听障儿童的早期干预的“概念和时间”：

• 新生儿48小时内进行听力初筛；

• 初筛未通过者42天内复筛；

• 复筛未通过者2个月内诊断；

• 诊断确诊听力损失者应在出生3个月进行早期干预。

1.新生儿听神经病与高胆红素血症关系密切

新生儿出生时可能会出现早产、或患脑膜炎、高胆红素血症等疾病，这些高危因素导致有5%的新生儿可能罹患听力疾病，相当一部分会发生严重的听力损失，须在其病情稳定时行听力筛查。

复旦大学附属儿科医院统计了各类高危因素伴听障的发生率，分别如下：

• 高胆红素血症 22%；

• 新生儿缺氧缺血性脑病 12%；

• 早产儿 10%；

• 低体重儿 8%；

• 遗传因素 40%；

• 伴其他不明原因 10%。

据报道，42.2%的严重高胆红素血症可有严重的神经系统后遗症1。因此高胆红素血症可能会引起新生儿的听神经损伤，大部分患听神经病的新生儿曾有黄疸病史，并且听力是波动性的。在尽早发现、尽早干预的情况下，听力可能会向好的方向发展；如果不及时干预，听力可能会向坏的方向发展。

研究数据表明，临床上可通过AABR/DPOAE技术发现，3000个高胆红素血症新生儿样本中有22例新生儿听神经损伤，约占0.7%。该数据证明听神经病可能与高胆红素血症有密切的关系，这也为临床鉴别诊断提供了方法支持。

2.早期声放大助听干预有效率80%以上

许政敏教授再次强调，听障儿童早期最佳干预时间为3个月。那么，在儿童3个月龄时采取早期助听声放大干预的优势是什么？

• 3个月到1岁是婴幼儿言语发育的重要时期；

• 早期声放大可以保持新生儿听觉神经系统通路的活性；

• 早期声放大可能促进新生儿听觉神经传导的发育？

为了验证第三条优势（即早期声放大是否能促进新生儿听觉系统传导的发育），许教授团队做了对照实验，将早期听筛发现并确诊的出生3个月的双侧听障患儿（左右耳平均55dB）的双耳采取不同干预策略以观察其两侧耳朵的反应阈值的变化。右耳应用早期声放大助听干预，对侧为对照组，定期轻音乐刺激，干预后3个月、6个月时分别采取频率特性Chirp-ABR进行评估。

结果发现，通过早期声放大助听干预的有效率达到了80%。采取早期声放大助听干预的一侧听力提升至约30dB，而未采取干预的一侧听力损失仍然在50dB左右，未有明显改善。

因此，许教授提倡，在3-6月龄正处于听觉神经系统发育阶段的儿童，应采用早期声放大助听干预来“帮他/她一把”——这样做的成功率甚至高达90%以上。

3.Chirp-ABR可实现精准选配

许教授指出，可以使用Chirp ABR来实现婴幼儿的精准选配。由于3个月的婴幼儿无法采取其他主观测听方式来观测患儿的助听听阈，因此可采取使用Chirp-ABR声场测听的方式，与行为测听、VRA视觉强化测听产生的数据相对照、比较，从而发现：Chirp-ABR与游戏测听产生的差值大约在5-10dB，能够实现婴幼儿的精准选配。

对于陡降型的听力损失，应如何处理呢？许教授建议在其3个月采取助听声放大干预，可将部分儿童的80-90dB的听力阈值提升至60-70dB；如果未产生效果，则可在其一周岁时进行人工耳蜗植入手术。

4.早期听力康复模式

综上所述，许教授提出了早期听力康复模式如下：

相同的是，四川大学华西临床医学院/华西医院耳鼻咽喉-头颈外科党支部书记郑芸教授，也认为“听力问题应早发现早干预”。

郑芸：重新认识EDHI

郑芸教授进一步提出“重新认识EHDI（Early Hearing Detection & Intervention）”的概念，提倡大家从“小耳朵 大健康”的角度去看待儿童听力早期干预。

郑芸教授讲到，一般来说，听力问题的“早发现、早干预”，指的是通过新生儿听力筛查尽早发现听力问题，及时采取助听器/人工耳蜗干预，尽早康复使之融入主流社会。同时，我们应进一步思考病人的需求。作为医师，应教育病人耳聋之因、治聋之法、防聋之道，并且在实际工作中做到环环相扣。

EHDI分为四个阶段：

• 筛：早期发现有无耳聋；

• 诊：明确耳聋根本病因；

• 治：从根本上解决耳聋；

• 防：从根本上预防耳聋。

郑教授认为，EHDI的核心是要意识到根本病因和发病机制，呈现显著疗效，使病人及其家人满意。

郑芸教授分享了一名叫“TT”的孩子的病例：

“助听器刺激左耳，真的挺重要的。越刺激，用得越多，越灵敏。”

——TT妈妈

2016年全国卫生健康大会提出了“保障全体人民‘全生命周期卫生健康’”的目标，要将“治病为中心”转变为“健康为中心”。无独有偶，2030健康中国规划纲要也明确指出了要“预防为主”，推行健康生活方式、早诊断、早治疗、早康复。

接下来，郑芸教授用“最重要的幻灯片”，再次强调了婴幼儿耳聋防治的工作思路，即在听力康复行业切实践行中华文化复兴：

• 在治聋中防聋，普及耳聋的病因病机；

• 在防聋治聋中全民普及心身健康之道；

• 以整体观为核心的中医文化造福世界。

从WHO的健康公式中可以看到，“生活方式”在WHO健康公式中占60%。同样地，美国医疗研究战略营销公司最近研究成果也表明，医疗服务对健康的影响只有10%，而对健康影响最大的是个人行为，占40%。

西医领域也逐渐开始将“生活方式医学”作为一线治疗手段。综合诊疗的重要组成部分，即“三开”——开刀、开药、开口。郑芸教授认为其中“开口”是最重要的，因为开口可以使病人明白其生病的根本原因、治疗方法背后的原理以及如何防病。

二、干预策略

分泌性中耳炎&单侧聋

病因 & 临床表现 & 检查 & 诊断 & 治疗

姚红兵：儿童分泌性中耳炎的诊断与治疗

众所周知，分泌性中耳炎是儿童中非常常见的疾病，也是临床中比较棘手的问题。重庆大学附属儿童医院耳鼻喉科主任姚红兵教授详细解读了“儿童分泌性中耳炎”的定义、发病率高的原因、临床表现、相关检查、诊断、治疗等等。

1.由于小儿生理结构的特殊性，发病率极高

首先，姚红兵教授介绍了分泌性中耳炎（OME）的定义。分泌性中耳炎曾被泛称为“非化脓性中耳炎”，是儿童期最常见的耳科疾病，学龄前儿童是高发人群。有90%的学龄前儿童至少罹患过一次OME，复发率高。6个月时儿童第一次OME发作的累计发病率约为35%-85%，其中50%发生在1岁之前，到2岁时该比例升至60%以上。在幼儿中发病高峰年龄为2-5岁。

发病率为何如此之高呢？主要原因还是由于小儿生理结构的特殊性：

• 咽鼓管功能障碍（基本病因）；

（1）机械性阻塞：儿童腺样体肥大或增生、鼻咽部肿物；

（2）功能障碍（多见于小儿）：a.儿童特殊咽鼓管短而宽，近于水平，易使鼻部及咽部的感染扩散至中耳；b.腭裂患者咽鼓管不能主动开放，易患本病；c.咽鼓管黏膜的粘液纤毛传输系统功能障碍，原发性纤毛不动综合症（PCD）、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

• 感染；

• 免疫因素；

• 其他因素。

2.根据儿童特性，选择合适检查方法

儿童分泌性中耳炎主要的临床表现为听力减退（自听增强，变位性听力改善）、耳痛、耳鸣等。但大部分儿童不会自述病情，临床表现要靠家长和医生多观察、多关注。

分泌性中耳炎的检查方法主要分为耳镜检查和听力学检查：

• 耳镜检查

• 听力学检查：

（1）声导抗测试：诊断儿童分泌性中耳炎的最常规、最重要的诊断方法。这是一种非侵入性的、快速的，同时具有高度敏感性和特异性的儿童分泌性中耳炎的重要诊断方法。检测方法有：低频、高频声导抗测试、宽频声导抗。

（2）行为测听（视觉强化测听、游戏测听、行为测听等）（学龄前儿童均可选取）；

（3）客观测听（听性脑干反应ABR测试等）；

（4）鼻/鼻咽镜检查；

（5）影像学检查（必要时）。

针对“影像学”这一检查，姚红兵教授强调，尽量使用声导抗测试而非CT检查，因为CT射线的辐射相对较高，如无特殊情况尽量避免。

3.重视查体，注意其他合并症

分泌性中耳炎听力学下降的听力学特点：OME多为传导性听力损失，约50%的患儿听阈在20dB HL，20%患儿听阈>35dB HL，约5%-10%患儿听阈达40-50dB HL。

通过病史采集、鼓膜检查（同时应重视查体，许多患有慢性鼻炎、鼻窦炎、呼吸障碍的孩子都合并有分泌性中耳炎）、听力学检查（纯音测听、声导抗、耳声发射等等）及诊断性鼓膜穿刺（成人诊断金标准）等方法来诊断分泌性中耳炎。

同时，分泌性中耳炎应与以下疾病鉴别诊断：

• 急性化脓性中耳炎；

• 先天性中耳畸形；

• 先天性中耳胆脂瘤；

• 脑脊液耳鼻漏；

• 胆固醇肉芽肿；

• 急性耳气压损伤；

• 粘连性中耳炎；

• 其他：鼓室积血、颈静脉球高位、鼓室球体瘤等可有蓝鼓膜表现。

4.OME为自限性疾病，部分患儿可不进行医学干预

儿童分泌性中耳炎的治疗原则为：清除中耳积液、改善中耳通气引流、进行病因治疗。

（1）密切观察和随访

• OME为自限性疾病，有较高的自愈率；

• 病史在3个月以内且不伴高危因素的患儿可不进行医学干预。

（2）药物治疗

• 糖皮质激素治疗

• 抗生素治疗

• 抗组胺药

• 粘液促排剂

• 减充血剂

对儿童来说，药物治疗的疗效是短暂的、有限的，副作用也较多，因此姚红兵教授强调，在临床上一般不推荐使用药物治疗，除非患儿的分泌性中耳炎合并过敏性鼻炎，这种情况下，可选用鼻喷的糖皮质激素；合并有鼻窦炎、腺样体肥大的患儿，可选用粘液促排剂等等。

（3）手术治疗

• 鼓膜置管（最常规的手术）

• 腺样体切除

对于确有咽鼓管功能障碍的，还可做咽鼓管球囊扩张术。

• 鼓膜穿刺与切开

鼓膜穿刺与切开可快速排出鼓室积液，对OME有一定的治疗作用，但穿刺、切开孔道保留时间短，且难以无痛操作，故不推荐用于治疗儿童OME。

（4）咽鼓管吹张法：捏鼻鼓气、波氏球法改善咽鼓管功能

2岁患儿可由家长协助使用波氏球或自动咽鼓管吹张器吹张，治疗2-4周后复诊。禁忌症：当合并急性上呼吸道感染、慢性鼻窦炎和急性中耳炎时应避免咽鼓管吹张。

姚教授强调，儿童分泌性中耳炎手术治疗，可能会产生如下术后并发症：

• 耳溢液

• 鼓膜硬化、萎缩、内陷囊袋形成

• 鼓膜穿孔

• 胆脂瘤形成

• 通气管阻塞

• 通气管托入鼓室

1. 中华医学会儿科学分会新生儿组，中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查，中华儿科杂志，2012;50(5):331-335.

注：文中均系专家观点，供学术讨论参考。

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资料来源：唯听助听器

作者：Elan

编辑：Elan

排版：Elan

本篇为全生命周期听力大健康之探索“小儿篇”的归纳整合。后续将陆续推出其他板块报道，敬请期待！